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   地域生活支援情報
     ( 新 規 ・ 更 新 ・ 削 除 )願います

    情報発信者
         氏名 【                            】

         職業 【                            】

         連絡先 【                            】

         連絡方法 【                             】

         平成 【   】年【  】月 【  】日
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1.名称  【                            】
2.所在地 【                            】
3.電話  【                            】
4.ファックス【           】
  Eメール 【           】
5.目的
【                            】
6.問い合わせ・申し込み等
【                            】
7.対象
【                           】
8.手続き・申請方法
【                           】
9.内容
  例.支給金額・サービス等具体的なもの
【                                       】
10.その他
【                                       】
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上記の☆----☆ 〜 ☆-----☆をメール本文にコピー後、記入をして岩見沢脳神経外科のメールアドレス
support@iwamizawanouge.comに送付ください。
又はこれを打ち出して記入しファックス(20−1005)にて送付ください

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